코로나 바이러스 감염증 19 문진표

인적사항

분 야

연락처

이 름

2. 확인사항

항 목

점검 결과

아니오

1

학생 본인이 코로나19가 의심되는 아래의 임상증상*이 있나요?

*(주요 임상증상) 발열(37.5℃), 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각미각 소실(단, 코로나19와 관계없이 평소의 기저질한으로 인한 증상인 경우는 아니오선택)

2

학생 본인 또는 동거인이 코로나19 진단검사를 받고 그 결과를 기다리고 있나요?

※ ①직업특성, 또는 대회참여 등 선제적 예방 목적의 진단검사인 경우는 아니오선택

3

학생 본인 또는 동거인이 방역당국에 의해 현재 자가격리가 이루어지고 있나요?

동거인이 자가격리중인 경우, 면접일로부터 2일 이내 면접자의 진단검사결과가 음성인 경우 또는 격리 통지를 받즉시자가격리된 동거인과 접촉이 없었던 경우는 아니선택

3. 개인정보 수집 및 활용 동의

개인정보보호법 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 개인정보 수집 항목(이름,연락처), 수집 및 이용 목적(코로나바이러스 감염증 의심 환자 파악),이용기간(3개월)을 코로나바이러스와 관련하여 수집,이용하는 것에 동의합니다.

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 허위기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 서약합니다.

년 월 일

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