[별첨1] 참가신청서 및 학부모동의서

동국대학교 과학영재교육원

만해마을 과학영화캠프

참가신청서 및 학부모 동의서

1. 본인은 귀 교육원이 주관하고 2018.08.08.(수)~08.10.(금)까지 2박 3일간 강원도 인제군의 동국대학교 만해마을에서 개최되는 「2018학년도 동국대학교 과학영재교육원 만해마을 과학영화캠프에 대한 안내사항을 숙지하였으며, 캠프 참가에 희망하는 바, 신청서를 제출합니다. 동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

2. 위 학생의 보호자는 동국대학교 과학영재교육원으로부터 만해마을 과학영화캠프 안내문을 받았으며 피보호자의 만해마을 과학영화캠프 참가에 동의합니다.

동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

3. 위 학생의 보호자는 피보호자의 여행자 보험가입을 위하여 개인정보(주민등록번호, 연락처) 및 보호자의 긴급연락처(1),(2) 제공을 동의합니다.

동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

소속 영재원명

학생명

연락처

주민등록번호(학생)

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학부모명

긴급연락처

신청학생키(cm) - 단체티

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학생 건강 주의사항

(질병/알레르기 등)

캠프 기간 동안 발생할 수 있는 안전사고를 예방하기 위해 알레르기, 질병, 현재 학생 건강 상태 등 개인의 특성을 고려한 유의사항을 반드시 작성하여 주십시오. 2박 3일간의 숙박형 여름캠프를 소화하기 힘든 건강 상태일 경우 참여를 자제하여 주시기 바랍니다.

2018년 월 일

참가자 성명 :

(서 명)

보호자 성명 :

(서 명)

학생과의 관계 :

동국대학교 과학영재교육원장 귀하