[별첨1] 참가신청서 및 개인정보수집 동의서

동국대학교 과학영재교육원

과학영화캠프

참가신청서 및 개인정보수집동의서

1. 본인은 귀 교육원이 주관하고 2019.08.07.(수)~08.09.(금)까지 3일간 진행되는 「2019학년도 과학영화 캠프에 대한 안내문을 받았으며, 안내사항을 숙지한 바, 캠프 참가에 희망하며 신청서를 제출합니다.

참가신청서

신 청 인

법정대리인

성명 / 성별

성 명

소속영재원명 / 학년

관 계

신장(cm) / 몸무게

/

연락처(1)

주민등록번호

-

연락처(2)

학생 건강

주의사항

(질병 및 알레르기 등)

캠프기간 동안 발생할 수 있는 안전사고를 예방하기 위해 알레르기, 질병, 현재 학생 건강상태 등 개인의 특성을 고려한 유의사항을 반드시 작성하여 주십시오. 캠프를 소화하기 힘든 건강 상태일 경우 참여를 자제하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용 (필수 사항)

영재교육진흥법 시행령 제36조 및 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 과학영재원 업무를 처리하고 있습니다. 개인정보의 수집·이용 하는데 동의하십니까?

동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

개인정보 처리목적

개인정보 항목

이용 근거

보유기간

과학영화캠프 업무처리

성명, 학년, 신장, 주민등록번호, 학부모 성명, 연락처, 건강상태 등

영재교육진흥법제36조

캠프종료 시까지

개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 과학영화캠프 참가대상에서 제외될 수 있습니다.

고유식별번호(주민등록번호) 수집·이용 고지

학교안전법 제8조의 2 및 보험업법 제102조에 따라 참가자의 단체보험가입을 위해 정보주체

의 동의없이 고유식별정보를 수집·이용합니다. 동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

개인정보 처리목적

개인정보 항목

이용 근거

과학영화캠프 참가를 위한

단체보험 가입

주민등록번호

학교안전법제8조의 2,

보험업법 제102조

민감정보 수집·이용 (필수 사항)

학교 급식법 제16조에 따라 참가자의 급식 및 안전관리를 위한 민감정보를 수집·이용하는 것에

대하여 동의하십니까? 동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

개인정보 처리목적

개인정보 항목

이용 근거

수집.이용기간

학생 급식관련 및 학생관리

건강상태등 주의사항 등

학교급식법제16조 3항

캠프 종료시 까지

민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 과학영화캠프 참가대상에서 제외될 수 있습니다.

제3자 제공 고지

학교안전법 제8조의2 및 보험업법 제102조, 개인정보보호법 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

개인정보 처리목적

개인정보 항목

제공받는 자

이용 근거

과학영화캠프 참가를 위한

단체보험 가입 및 단체티셔츠 제작

성명, 학년, 주민등록번호, 학부모 연락처 등

DB손해보험 등

학교안전법제8조의 2,

보험업법 제102조

정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의 동의하지 않음 (해당란에 ☑)

2019년 월 일

참가자 성명 :

(서 명)

법정대리인 성명 :

(서 명)

학생과의 관계 :

동국대학교 과학영재교육원장 귀하